Ⓞ 總膽管結石的手術處理

總膽管結石概論 /  成大醫院 趙盈瑞醫師

       由於飲食西化及人口老化總膽管結石的比例愈來愈高，總膽管結石常見的兩大原因: (1) 從膽囊掉下來的結石 (2) 由總膽管本身長的來的結石，膽結石常見的症狀為腹痛、黃膽、及發燒等。診斷通常利用超音波、電腦斷層、內視鏡膽道攝影或核磁共振等，處理的原則是將石頭從總膽管取出及後續進行腹腔鏡膽囊切除手術一絕後患。現今由於內視鏡取石技術的發達，早期需手術取石的狀況，已經變成近年來高達9成以上的總膽管結石都能由內視鏡取出，只有少數病人因石頭太多、太大、石頭卡住、病人解剖構造異常或本身無法配合等才需由外科手術處理，而外科手術目前也都以腹腔鏡取石手術為主流。


      手術的方式通常包含膽囊切除術、總膽管取石術及T-型導管引流術，膽囊切除的目的是為了避免日後的結石再掉至膽管裡，總膽管取石會從總膽管開個小洞，從這個小洞將石頭拿出，之後會從這個小洞放置T-型導管，主要為了引流總膽管裡殘留的細石，若日後有殘餘的結石無法流出亦可以從導管夾出，通常手術完3~7天會從T-型引流管做膽道攝影，若確定無殘留細石即可將T-型導管暫時關閉，住院通常約5~7天，若無殘留石頭約兩個星期後可以拔除T-型引流管。若有殘留結石，約在術後四星期可從T-型引流管將石頭取出。

       若是原發性總膽管結石，即結石是因總膽管排空功能不佳或總膽管出口狹窄導致，這類病人總膽管結石通常會反覆發作，若有反覆發作情形，會建議做總膽管繞道手術，總膽管可直接繞道至十二指腸或小腸，讓膽汁可直接引流至腸道，避免經過狹窄處，可有效避免再次結石，繞道手術亦可以用腹腔鏡手術完成。

病人常見問題

◎ 膽管結石可以不處理嗎?

       膽管結石若導致膽管炎引起併發症通常較為嚴重，的確有些小結石可能有機會自己排出，但若發現有膽管結石一般還是會建議由內視鏡取石將石頭拿掉，避免日後併發症的產生，若膽囊同時有結石也建議後續接受腹腔鏡膽囊切除術，避免膽管炎及膽囊炎的發生。

◎ 手術時間及可能的併發症?

1) 手術時間約1~3小時，腹腔鏡膽管取石術變數較多，手術時間端看病人膽管炎的嚴重程度及石頭的大小多寡，通常會接受外科手術的病人，通常內視鏡拿不出來的石頭，表示膽管炎及結石都是較困難處理的。

2) 併發症: 舉凡手術皆可能有出血、感染、中風、心血管等併發症，但腹腔鏡手術相對傳統手術對病人的壓力較小，發生的機率較少。

3) 其它與膽手術相關的併發症，包括膽汁的滲漏、總膽管的損傷及膽管炎等，發生的比例通常為5%左右。

◎ 住院要住多久?

約5~7天即可出院。

◎ 腹腔鏡膽管手術的恢復過程?

(1) 傷口痛: 是所有手術皆需面對的過程，但腹腔鏡已經比傳統手術減少非常多了，最常痛的位置是肚臍（膽囊會從肚臍拿出，所以傷口最大約1.5~2公分)，肋骨下緣、肩部或背部疼痛(這些位置通常是腹腔鏡打氣過程造成這些部位肌肉拉傷導致)，若真的很痛可以請護理人員打止痛針，通常第一天最痛之後疼痛便會慢慢減輕。

(2) 頭暈嘔吐: 這是麻醉藥代謝的導致，跟喝醉酒的狀況類似，通常6~12小時即可改善，若真的太嚴重可以告知護理人員幫您打止吐針。

(3) 發燒: 輕微的發燒(38度)左右，是手術常見的狀況，最常見的原因是肺部擴張不全，早點下床活動便可改善。若發燒超過38.5度，可能需注意是否有感染的情形。

(4) 下床: 通常術後當天即可下床。

(5) 腹漲: 病人會覺得腹漲的兩個原因，由於腹腔鏡手術需打二氧化碳進入肚子內，肚子會被撐開，肌肉被撐開一段時間後，病人術後會覺得有腹漲的感覺; 另一個原因是麻藥對腸子的作用，通常等麻藥退後腸子回復蠕動排氣後就可改善，可下床活動刺激腸胃蠕動可提早排氣。

(6) 腹瀉: 膽囊切除病人由於膽汁會直接排入腸胃道，若腸胃較敏感的病人，會有短暫腹瀉的情形，通常等腸胃適應一段時間即可改善，另外減少油脂的攝取亦可降低腹瀉情形。

(7) T型引流管: T型引流管的目的在於引流膽道裡較髒的膽汁及殘留的細石，通常在術後3~5天會行膽管攝影，若無殘留石頭即可關閉T-型引流管，通常在術後兩個星期後在門診將T-型引流管拔除。若關閉T-型引流管有腹痛或發燒情形，通常表示膽管排空功能尚未恢復或膽管內尚有殘留的結石，造成膽汁滯留在膽管引起上述症狀，此時只需再將T-型引流管打開，讓膽汁流出症狀便會改善。 
然而，若病人的總膽管結石比較單純，數目較少，有時不一定會有T型引流管的置放。

(8) 引流管: 通常會在右上腹留置一個引流管，引流管的目的在於引流較髒的組織液或血水等，通常等膽道攝影確定沒有膽汁滲漏即可拔除。

◎ 什麼時候可以吃東西?

通常術後六個小時等麻醉劑退去就可以，可以先喝水試看看還會不會有嘔吐的情形，若沒有即可吃東西，前幾天以軟食為主，不用等排氣。

◎ 手術回家後要注意什麼?

(1) 傷口換藥: 通常一天一次即可，可以洗完澡再換藥，若傷口有紅腫痛或分泌物流出(通常是肚臍的傷口)，建議回診排除傷口感染的可能。
(2) 發燒: 若有發燒超過38.5度，請回診檢查。
(3) T型引流管: 
通常每天換藥一次，管子周圍有點發紅是正常的，若發紅的範圍逐漸擴大，請回診檢查。通常T型引流管大約2周後拔除，剛拔除完兩三天內仍會有膽汁自傷口留出乃正常現象，待傷口癒合即可改善。
(4) 飲食: 先以軟食為主，基本上沒什麼限制，可以喝咖啡沒關係，若有嘔吐不止或食慾不振情形請回診檢查。
(5) 運動: 日常生活皆可，若要簡單的運動像慢跑或騎腳踏車等，建議等1個月後，若較劇烈的運動，建議等2~3個月後。
(6) 抱小孩: 若小孩超過十公斤，等一個月再抱較適合。

◎ 什麼時候可以上班?

基本上手術完一個星期左右應該可以行輕鬆的工作，若較需搬重物建議一個月後 。