胰十二指腸切除手術 (Pancreaticoduodenectomy)

       胰十二指腸切除手術是成大醫院最具特色的手術之一，亦是腹腔內最複雜的手術之一，需要大範圍的切除及複雜的重建，早期一台傳統剖腹手術需耗時7-8個小時，一整天只能完成一台手術。經過經驗的累積、重建方法的改進及手術流程的改善，我們的手術時間已經可以縮短至三個小時內，出血量大部份的病人都在100ml以內，近5年內的術後死亡率也小於1%。近年來由於腹腔鏡及機械人手術的進步，我們也將這先進的手術系統應用在胰十二指腸切除手術上，也得到相當好的結果。以機械人胰十二指腸切除手術而言，手術時間也由早期的7-8小時，縮短至4個小時左右，出血量也幾乎小於100ml，甚至比其它醫院的傳統手術時間來的快，出血量亦來的少。對於病人而言較短的手術時間及較少的出血量通常代表較好的恢復及預後，特別是以微創手術而言，術後傷口只有幾個小洞，能減少術後的疼痛及加快術後的恢復，長期而言更減少日後腸沾黏的機率。

◎胰十二指腸的解剖位置如下圖

◎那些病人需接受胰十二指腸切除手術?

   簡單的說即壺腹旁的病灶(如下圖)，包括:
   1. 胰頭腫瘤
   2. 壺腹腫瘤
   3. 遠端膽管腫瘤
   4. 十二指腸腫瘤
 由於胰臟頭部、壺腹、遠端膽管、十二指腸等這些構造都是相連在一起，無法分開，若在這附近的腫瘤就需將這些部分都一起切除才能乾淨。

◎手術切除的範圍?

胰十二指腸切除的範圍包含: 膽囊、膽管、胰臟頭部、十二指腸等四個部份(如下圖)。

◎重建的範圍如何?

通常需要將膽道系統、胰臟及胃以小腸來重建，包含: 胃小腸重建、膽管小腸重建及胰小腸重建。

◎要選擇什麼手術方式?

以胰十二指腸手術而言，機器人手術為最適合的方式，日後亦是微創手術的主流，除了傷口比傳統手術小外，術後的恢復也會比傳統手術來的快，併發症也明顯少於傳統手術。在吻合的表現，由於機器人系統可以提供放大十倍的視野及提供更精準及多角度的縫合手臂，這些優點完敗傳統及腹腔鏡手術，特別是胰管較小的病人，在胰管重建會看的更清楚。因此個人認為機器人手術是胰十二指腸手術最適合及最好的選擇。而機器人手術最主要的缺點在於費用，由於健保未給付，機器人胰十二指腸切除手術在成大醫院需自費約35萬左右，在中北部的醫院甚至需自費40-45萬。

那腹腔鏡手術呢?腹腔鏡手術需要2個有經驗的助手才能完成(機器人手術由於主刀醫師可以控制四個機器手臂，對助手的要求沒腹腔鏡手術來的高)，腹腔鏡手術時間跟助手的經驗有很大的關係，一般而言手術時間需6-7個小時，明顯比機器人及傳統手術來的久，由於腹腔鏡的鏡頭是助手拿的，難免會有抖動的情形造成影像的不穩定及手術視野的晃動，因此吻合的效果難免會較機器人手術來的差。目前腹腔鏡手術大部分器械健保還是不給付，需自費約8-10萬左右。

Ⓞ手術的併發症有哪些?


胰十二指腸由於需要大範圍的切除及複雜的重建因些併發症遠高於其它手術，文獻報導甚至高達50-60%，在成大醫院由於這是我們的招牌手術，我們傳統手術的併發症約30-35%，機器人手術約20-25%，近五年術後死亡率為0.68%，手術主要併發症包含：

1. 胰小腸吻合不良: 約10%
2. 胃排空不良: 約10%
3. 腹腔積水或膿瘍: 約5%
4. 感染: 約5%
5. 出血: 約3%，雖然只有3%但這是胰十二指腸最麻煩的併發症，會術後死亡的病人都與出血有關，出血嚴重時需行血管栓塞或手術，若血管栓塞可止血通常預後較佳，若需再次手術才能止血死亡率可能達60-70%以上。
6. 其它包含肺炎、中風、心血管相關風險等

Ⓞ 胰小腸吻合不良

胰臟是軟質的實質器官，大概比臭豆腐硬一點，癒合能力相對於其它器官差一點，加上胰管相當細(正常人只有1-2mm左右)，因此重建時需要相當精準的吻合技巧，但即便重建的非常完美，有時候病人癒合能力不佳還是可能發生吻合不良的情形，特別是有感染、糖尿病、肝腎功能或心肺功能不佳病人為高風險群。

若不幸發生吻合不良時，會導致胰液滲漏至腹腔，大部分滲漏的胰液都會被引流管流出體外，若沒流至體外的積在腹腔可能會進一步引發感染，因此治療原則為引流為主，若引發感染再給予抗生素，必要時再安排電腦斷層檢查看有無腹內積水，若有再進一步安排引流管放置。另外，由於胰液本身為消化液且有分解蛋白質的能力，有極少部份的病人可能會因胰液腐蝕腹腔內組織及血管併發腹內出血。

Ⓞ 胃排空不良

由於胰十二指腸切除後，腹內有三個新的吻合接口，食物、膽汁及胰液走的路徑跟術前有很大的改變，一時半刻胃及小腸的調控不良會造成胃的排空不佳，所以胃液及食物沒辦法有效進入小腸一直停留在胃，便會造成胃的排空不良。治療的方式為鼻胃管引流胃液讓胃休息及靜脈營養的給予，通常會在2-3周內緩解，最久曾經遇過5周才緩解的。

Ⓞ 腹腔積水或感染

由於胰十二指腸手術的範圍相當大且通常會做大範圍的淋巴擴清，因此術後腹水及淋巴液會較其它手術來的多，術後通常會放置兩條引流管，但有時候還是會有些地方被腸子或腹內網膜蓋住，無法有效引流，若有引發感染通常會先安排腹部電腦斷層檢查，若積水的量不多以抗生素治療即可，若太多才需進一步安排引流。

Ⓞ 出血

出血是所有手術都可能的併發症，在胰十二指腸又會高於其它手術，主要在於這個手術的範圍大於其它手術，通常出血的量不多的話，大部分輸血及打止血針即可，量多的話有些病人可能需要做血管栓塞甚至手術止血。

Ⓞ 住院中的恢復過程?

1) 傷口痛: 是所有手術皆需面對的過程，但微創手術已經比傳統手術減少非常多了，最常痛的位置是腫瘤拿出的傷口(傷口約4公分)，若真的很痛可以請護理人員打止痛針，若本身較怕痛可以自費裝設術後疼痛控制器(PCA)，可以隨時及即時自己控制止痛藥的注射，對疼痛的控制較佳。通常第一天最痛之後疼痛便會慢慢減輕。

(2) 頭暈嘔吐: 這是麻醉藥代謝的導致，跟喝醉酒的狀況類似，通常6~12小時即可改善，若真的太嚴重可以告知護理人員幫您打止吐針。

(3) 發燒: 輕微的發燒(38度)左右，是手術常見的狀況，最常見的原因是肺部擴張不全，早點下床活動便可改善。若發燒超過38.5度，可能需注意是否有感染的情形。

(4) 下床: 通常機器人手術完隔天就可下床，傳統手術可能要到術後第三天才有辦法下床，建議早點下床可刺激腸胃道提早恢復，也可促進肺部的擴張降低肺部感染的機率。

(5) 拍痰: 若病人還沒下床，每2小時要拍一次痰每次10~15分鐘，拍痰力道大小以拍痰的聲音在病房外就能聽到為主。

(6) 飲食: 通常等排氣後再喝水，喝水的量以2小時一個藥杯為主(約30ml)，待排氣後即可進食軟質食物。

(7) 鼻胃管: 一般等排氣後再將鼻胃管移除。

(8) 尿管: 通常需要尿管監測尿量，等病人可下床活動即可拔除。

(9) 引流管: 引流管的目的在於引流較髒的組織液或血水，監測出血及吻合不良情形，等病人飲食恢復，若無異狀且量少即可拔除，若發生胰小腸吻合不良的病人，引流管可能需留置超過三周，甚至帶回家。

(10) 膽管引流管: 若病人術前有黃膽或感染情形，會放置膽管引流管，目的在減少膽道及腹內感染，通常術後一個星期左右可以拔除。

(11) 背痛或腰痛: 大部分病人都會有不同程度的背痛或腰痛(酸)，由於腹內手術的傷口剛好在背部前面，因此會有一定程度的背痛或腰痛(酸)。

(12) 拉肚子: 手術後拉肚子是正常反應，有些病人一天可能3-5次，若不嚴重的話觀察即可，等腸胃道吸收功能回復即可改善，若超過5次再考慮給予止瀉劑。

(13) 腹脹: 這個手術可能較其它手術容易脹氣，因為腸胃功能回復即會改善。

Ⓞ 需住院多久?

傳統手術平約住院天數約16天，機器人手術約13天。

Ⓞ 出院該注意什麼?

(1) 傷口換藥: 通常一天一次即可，可以洗完澡再換藥，若傷口有紅腫痛或分泌物流出(通常是肚臍的傷口)，建議回診排除傷口感染的可能。

(2) 發燒: 若有發燒超過38.5度，請回診檢查。

(3) 胃口不佳: 請少量多餐及水分補充，胰十二指腸切除手術後，部份病人會因胃排空不良導致胃口不佳，除了藥物治療外，請少量多餐避免腹脹嘔吐等症狀，若嘔吐不止或完全吃不下請回診檢查，通常腸胃道要回復至手術前狀態需2-3個月。

(4) 背痛或腰痛: 大部分病人都會有不同程度的背痛或腰痛(酸)，由於腹內手術的傷口剛好在背部前面，因此會有一定程度的背痛或腰痛(酸)，有些病人可能要2-3個月才會回復。

(5) 引流管出血: 若出院後帶著引流管的病人，除了計算每天引流的量外，若引流管出現鮮紅色的血，請回門診檢查。

運動: 日常生活皆可，若要簡單的運動像慢跑或騎腳踏車等，建議等2個月後，若較劇烈的運動，建議等3個月後。Ⓞ 什麼時候可以上班?

Ans: 基本上建議手術完2~4周後再上班。