胰十二指腸切除手術 (Pancreaticoduodenectomy)

       胰十二指腸切除手術是成大醫院最具特色的手術之一，亦是腹腔內最複雜的手術之一，需要大範圍的切除及複雜的重建，早期一台傳統剖腹手術需耗時7-8個小時，一整天只能完成一台手術。經過經驗的累積、重建方法的改進及手術流程的改善，我們的手術時間已經可以縮短至三個小時內，出血量大部份的病人都在100ml以內，近5年內的術後死亡率也小於1%。近年來由於腹腔鏡及機械人手術的進步，我們也將這先進的手術系統應用在胰十二指腸切除手術上，也得到相當好的結果。以機械人胰十二指腸切除手術而言，手術時間也由早期的7-8小時，縮短至4個小時左右，出血量也幾乎小於100ml，甚至比其它醫院的傳統手術時間來的快，出血量亦來的少。對於病人而言較短的手術時間及較少的出血量通常代表較好的恢復及預後，特別是以微創手術而言，術後傷口只有幾個小洞，能減少術後的疼痛及加快術後的恢復，長期而言更減少日後腸沾黏的機率。

◎胰十二指腸的解剖位置如下圖

Pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure or PPPD) 術前及術後特別醫囑

◎ 術前order

1. check CBC/BUN/Cr/GOT/GPT/Bil(T/D)/Na/K/Glu/CRP/Alb, Tumor marker: CEA/CA199
2. CXR/EKG
3. Fleet 1btl or Klean-prep 1bag at 7pm (通腸的目的在於促進術後排氣)
4. On NG before OR
5. Pipril 4g x 2次 帶入OR (通常3小時需追加一劑，特別是腹腔鏡及機器人手術，手術時間通常在6小時左右, 用第三代的原因是因為whipple 手術病人常見感染為膽道及厭氧菌感染，且感染機率會大於其它手術，研究證實使用第三代抗生素感染機率小於第二代)
6. 簽組織庫同意書

◎ 術後order

1. check CBC/BUN/Cr/GOT/GPT/Bil(T/D)/Na/K/Glu/CRP/Alb on POD1/3/7
2. check VB amylase level on POD1/3/7 (請兩條VB都check，為了偵測術後pancreatic leak)
3. Pipril 4g q6h +stat IVD (抗生素通常會打至病人進食正常才會停掉)
4. Transamine 1 amp q8h +stat IVD x 2 days (通常術後出血在兩天內發生，打兩天就好)
5. Pantoloc 1 mp QD + stat IVD (病人進食正常才停掉, 避免壓力性潰瘍)
6. Albumin 1 btl bid+stat x 3 days (自費)  (增進傷口癒合及避免組織水腫)
7. Clinimix 1 bag QD +stat (病人進食正常才停掉)
8. D2.5 S 1btl QD + stat
9. N/S 1 btl for drug

實習/PGY醫師專區

由於現在的醫學教育及工時的關係，實習醫師及PGY醫師在一般外科的角色會以在病房為主(不能讓你們太累)，我們有很多有特色的手術，包括腹腔鏡及機器人胃癌、胰十二指腸手術，有時候甚至會有其它醫院或對岸的醫師來醫院觀摩，若想看的可以跟總醫師聯絡，學長姐人都很好，不會打人頂多罵人而己，我也是被罵大的。請多體諒一般外科的總醫師，他們真的很辛若，一天接40-50通電話是很正常的(不差你這一通)，晚上沒睡也是很正常的，脾氣不好也很合理。

◎ 查房的時間

星期一/二/三/四/五: 通常在下午手術空檔或手術後，儘量會在5:00pm前，若超過請自行下班。

◎ 基本原則

基本上病人是完全交給你們處理，但請先將我的部落格看完，這個部落格其實最主要是寫給你們看的，請你們很快的可以掌握病人的狀況及、如何處理病人的complaint及如何跟病人應對，我想應該沒有其它醫師會花時間寫這些東西。若覺得病人有需要的治療及檢查，不用擔心核刪的問題，將病人處理好是最重要的。

◎  VB 的移除

這是我最常被問及覺得最困難用一定的標準去衡量那些病人是可以拔除的，甚至我們的junior resident 也不是搞的很清楚，不過基本上消化外科手術的病人大概要符合下列條件才能拔除。

1. 病人必須intake 正常
2. 必需沒有感染的情形
3. 引流液必須乾淨 (若明顯有pus, bile, stool, 或fresh blood請勿拔)

另外也要看手術的大小決定拔的時機，如膽囊切除手術如果沒有bile leak或出血通常會早一點拔(出院當天拔)，若像胰十二指腸切除手術，通常會保守一點，量通常會等乾淨一點且少於30ml/day才拔。

◎ VB的量多少能拔

若是乾淨的(腹水的顏色或淡粉紅色)且病人飲食狀況正常，沒有感染情形，量不是重點，若是簡單的手術，如膽囊切除手術如果沒有bile leak或出血，100ml/day左右拔也沒有問題。

見習醫師專區

我知道你們有些同學感情不好，交班每個人的重點不同，有些甚至沒交班或亂交一通，這在你們見習時期是很可惜的，有些科甚至這輩子只來這一個星期，若沒迅速的融入，轉眼間就要離開了。交班在醫學生涯是很重要的一環，好的交班才能讓你們很快的進入狀況，特別是值班時的交班，病人有問題時常需要第一時間就要處理，沒辨法讓你慢慢的去了解病人的病史，只有靠交班才能快速的掌握病人的狀況，在見習時也一樣。基本上這個部落格是寫給見習醫師、實習醫師及病人看的，這些基本的手術及術後照顧及恢復是你們來消化外科應該要會的，希望你們能好好利用這個滿滿的大平台。

◎ 以下是跟我的見習醫師Schedule

星期一: 請8:30 am 至開刀房10房跟刀，跟刀結束後查房，若超過5點請自行下課。
星期二: 請9:00 am 至二樓外科門診跟診，下午請至21房跟刀，中午12點若還沒下診請自行離開吃午餐。
星期三: 請8:30 am至開刀房6房跟刀，跟刀結束後查房，若超過5點請自行下課。
星期四: 莒光日，可以自行利用時間看病人或看你想看的刀(建議可以至27房看減重手術，看了你就知道維持體重的重要)，查房時間不一定，若有刀的話通常會是機器人手術(9點在26房)。
星期五: 請9:00 am至二樓外科門診跟診，下午查房(通常1:30~2:00 pm)

◎ 應該有的態度

態度決定一切，認真的同學基本上應該都可以有很好的收獲，請多問問題，有問題才能知道怎麼教你，若對一般外科沒興趣或有其它安排的想消失也可以，畢竟人生沒有必要花時間在自己沒有興趣的地方，分數也不會打的很低。