胃癌手術及治療

 胃癌手術名列台灣第九大癌症死亡原因，發生率約為萬分之一，60%以上病人診斷時都已經是第三期甚至是第四期，由於早期胃癌通常並沒有症狀，除了每2~3年定期胃鏡檢查並無法早期診斷。大部分病人都是等到有症狀就診才發現，此時大部分病人已經有淋巴轉移或遠端轉移，早期由於沒有好的藥物治療，因此絕大部分醫師都已手術為最優先的治療方式，但現在已經有較好化療及免疫療法等治療，因此針對第二或三期以後的病人，通常需多團隊整合討論，整合團隊意見，針對整體病人身體狀況及期別，設計個人化的治療，並導入化學治療及免疫療法等全身性治療，才能達到治療最好的效果，因此針對第二期(2b)及第三期病人手術通常不會是第一選項。

目前有許多研究證據顯示，前導化療對胃癌第二期(2b)及第三期病人相對於直接手術病人有較好的存活率，雖然絕大部分病人被診斷胃癌後都相當緊張，希望能先手術去除病灶，但在較後期病人通常癌細胞不會只存在胃部，絕大部分都已經有淋巴轉移，在血液裡也都有癌細胞，此時手術已非第一選擇，特別如果發生術後併發症可能會導致術後化學治療的延後，容易使在血液或淋巴裡的癌細胞更壯大。因此才會建議先進行化學治療及免疫治療(約4-6次療程)，控制可能存在血液或淋巴的癌細胞，之後再進行手術治療，才能達到癌症治療的最好效果。

而胃癌手術治療效果與外科醫師的經驗及技巧有關鍵性的影響，主要在外科醫師對胃淋巴走向及淋巴擴清程度乾淨與否，因此個人認為胃癌治療最重要的因素在於選擇有經驗的外科醫師，除了能將病灶清除乾淨外也能讓病人有最少的併發症能提早進入後續的治療。.

以下為成大醫院胃癌治療指引，如果不幸得到胃癌，我們可能會安排下列檢查，以利於做好的癌症分期

(1) 胃鏡超音波: 判斷腫瘤侵犯的深度

(2) 電腦斷層:  判斷腫瘤轉移的範圍

(3) 腹腔鏡探查: 若腫瘤侵犯深度超過肌肉層或電腦斷層有明顯淋巴轉移，就可能會進行腹腔鏡探查，檢查是否有腹膜轉移或其它器官的侵犯。

◎ 很煩的保膽取石手術

 最近實在被問的太煩了，特別寫一篇來介紹保膽取石手術，懶得看全文只想看重點的患者，先說結論(1) 適合作「保膽取石」的患者不多; (2) 保膽取石後膽結石復發的機率很高; (3) 這個手術已經被中國踢出專家共識且用詞強烈，「堅決反對對膽囊良性疾病實施保膽取石或保膽取息肉等治療」。(https://www.lcgdbzz.org/custom/news/id/bb8244c3-189b-4bd7-9e20-baab6197b746)

最近實在太多人問到自己適不適合保膽取石手術，這個手術其實不是近幾年才發展出來的手術，早在一百多年前就有醫師這樣做，當時的做法只是因為當時這樣的手術比較安全，但在近20年來在中國又流行起來，這個手術的主要精神是只取膽結石保留膽囊，因為在中華文化認為膽是非常重要的器官，代表著勇氣。在中醫的概念，膽主決斷，在《素問．六節臟象論》說：「膽者，中正之官，決斷出焉。」 因受中華文化影響，中國人覺得膽是非常重要的器官，因此保膽取石手術最常做的國家是中國，西方國家幾乎沒在做這種手術，在英文文獻搜尋在幾乎都是中國學者，文獻上也是一面倒的說這個手術是個安全且低復發率的手術。但在中文文獻上搜尋就可以發現一些反對的聲音，在中國2021年膽囊良性疾病外科治療的專家共識裡就被認為保膽取石是不適當的手術，主要是因為復發機率高及保膽日後可能有較高機率膽囊癌的風險。

在英文文獻裡復發機率低 (2%~9%)的主因大部份是追蹤時間不夠久，追蹤時間大約在2-5年之間。但當時間拉長到5-10年復發機率可能高達40%以上，且愈年輕的患者有愈高的復發比率。但這些文獻基本上都不是設計很好的文獻，包含患者的適應症不一、術前的檢查不一及手術的方法不一，追蹤的時間也不夠久，很多病人也失去追蹤(可能復發跑去別的地方開掉?)，而且愈來愈多的膽結石是因為飲食習慣西化造成，所以手術長期的風險及復發率還沒有很好的定論。當然如果強烈想保留膽囊的患者，這是一個可行的手術，只是不是一個常規的手術，而且手術的適應症很有限，包含

(1)有症狀的膽結石且最好石頭不要太多 (太多代表復發率高)

(2) 非急性發炎期 

(3) 在超音波底下膽壁的厚度<5mm 

(4) 膽的收縮功能正常 (這個收縮功能評估檢查就很難評估)

(5) 膽的結構正常可評估。 

(6) 非膽萎縮的病人。

(7) 非膽結石的高風險族群。

手術步驟除包含把結石取出還要在術中用膽道鏡確認結石有全部取出，有些小石頭會掉在膽囊出口(Hartmann pouch)，很難單用腹腔鏡或達文西就看的清楚，若要確石頭有完全取出，一定要用膽道鏡才能確欸，另外在使用膽道鏡時造成膽汁或膽沙四溢也是另外一個問題，而且在使用膽道鏡時也會增加膽囊結石掉進總膽管造成進一步膽管結石或胰臟發炎等併發症。

除此之外，造成膽結石最主要的兩個原因就是膽的收縮功能不良及高油飲食，若是飲食習慣無法改變保膽後結石復發機率還是很高，且膽囊切除基本上影響生活品質不大，也是一勞永逸的方法，這也是為什麼大部份外科醫師不願意做這個手術的原因。

單孔腹腔鏡膽囊切除手術

 

   單孔手術是微創手術困難度較高的進階手術，所謂單孔就是將所有的器械從原本腹部上3~4個孔，全部集中在肚臍進出，由於肚臍是人類第一個傷口(從與母親連接的臍帶剪掉造成的傷口)，因此術後傷口便藏在肚臍內 (如上圖)，所以又稱為少疤痕或無疤痕手術，以最小的傷口解決病人疾病的問題，特別最近膽結石患者有年輕化及女性居多的情形，提供給愛美及注重美觀的患者另一種選擇，對於術後的疼痛相較於傳統開腹及腹腔鏡手術亦來得輕微，由於需要額外器械及手術時間較長目前單孔手術需自費約2萬左右，由於成大醫院開刀房及病房擁擠，目前大部份的單孔手術都在郭綜合醫院執行。

Ⓞ 手術時間及可能的併發症?

1) 手術時間約40~60分鐘

2) 併發症: 舉凡手術皆可能有出血、感染、中風、心血管等併發症，但機器人手術相對傳統手術對病人的壓力較小，發生的機率較小。

3) 其它與膽手術相關的併發症，包括膽汁的滲漏、總膽管的損傷、膽管炎及併發總膽管結石等，發生的比例通常為1%左右。

Ⓞ 住院要住多久?

通常1~2天即可出院。

Ⓞ 腹腔鏡膽囊切除手術的恢復過程?

(1) 傷口痛: 是所有手術皆需面對的過程，但機器人手術已經比傳統手術減少非常多了，最常痛的位置是肚臍及肋骨下緣、肩部或背部疼痛(這些位置通常是機器人手術打氣過程造成這些部位肌肉拉傷導致)，若真的很痛可以請護理人員打止痛針，通常第一天最痛之後疼痛便會慢慢減輕。

(2) 頭暈嘔吐: 這是麻醉藥代謝的導致，跟喝醉酒的狀況類似，通常6~12小時即可改善，若真的太嚴重可以告知護理人員幫您打止吐針。

(3) 發燒: 輕微的發燒(38度)左右，是手術常見的狀況，最常見的原因是肺部擴張不全，早點下床活動便可改善。若發燒超過38.5度，可能需注意是否有感染的情形。

(4) 腹漲: 病人會覺得腹漲的兩個原因，由於機器人手術需打二氧化碳進入肚子內，肚子會被撐開，肌肉被撐開一段時間後，病人術後會覺得有腹漲的感覺; 另一個原因是麻藥對腸子的作用，通常等麻藥退後腸子回復蠕動排氣後就可改善，可下床活動刺激腸胃蠕動可提早排氣。

(5) 腹瀉: 膽囊切除病人由於膽汁會直接排入腸胃道，若腸胃較敏感的病人，會有短暫腹瀉的情形，通常等腸胃適應一段時間即可改善，另外減少油脂的攝取亦可降低腹瀉情形。

(6) 引流管: 不是每個病人都需要引流管，若手術順利且膽沒有嚴重的發炎通常不需引流管，引流管的目的在於引流較髒的組織液或血水等，而放引流管也有放置的缺點及併發症，包括拔時候引起的疼痛、傷口較不美觀、甚至有時候引流管拔除導致腹內出血及斷裂也曾被報導過。

Ⓞ 什麼時候可以吃東西?

通常術後六個小時等麻醉劑退去就可以，可以先喝水試看看還會不會有嘔吐的情形，若沒有即可吃東西，前幾天以軟食為主，不用等排氣。

Ⓞ 手術回家後要注意什麼?

(1) 傷口換藥: 通常不用換藥，若傷口有紅腫痛或分泌物流出，建議回診排除傷口感染的可能。
(2) 發燒: 若有發燒超過38.5度，請回診檢查。
(3) 飲食: 先以軟食為主，基本上沒什麼限制，可以喝咖啡沒關係，若有嘔吐不止或食慾不振情形請回診檢查。
(4) 運動: 日常生活皆可，若要簡單的運動像慢跑或騎腳踏車等，建議等1個月後，若較劇烈的運動，建議等2~3個月後。
(5) 抱小孩: 若小孩超過十公斤，等一個月再抱較適合。
(6) 腹瀉: 若次數太多，可減少油脂類的攝取，若情況較嚴重可服用止瀉藥物。

Ⓞ 什麼時候可以上班?

基本上手術完一個星期左右應該可以行輕鬆的工作，若較需搬重物建議一個月後 。

胰十二指腸切除手術 (Pancreaticoduodenectomy)

       胰十二指腸切除手術是成大醫院最具特色的手術之一，亦是腹腔內最複雜的手術之一，需要大範圍的切除及複雜的重建，早期一台傳統剖腹手術需耗時7-8個小時，一整天只能完成一台手術。經過經驗的累積、重建方法的改進及手術流程的改善，我們的手術時間已經可以縮短至三個小時內，出血量大部份的病人都在100ml以內，近5年內的術後死亡率也小於1%。近年來由於腹腔鏡及機械人手術的進步，我們也將這先進的手術系統應用在胰十二指腸切除手術上，也得到相當好的結果。以機械人胰十二指腸切除手術而言，手術時間也由早期的7-8小時，縮短至4個小時左右，出血量也幾乎小於100ml，甚至比其它醫院的傳統手術時間來的快，出血量亦來的少。對於病人而言較短的手術時間及較少的出血量通常代表較好的恢復及預後，特別是以微創手術而言，術後傷口只有幾個小洞，能減少術後的疼痛及加快術後的恢復，長期而言更減少日後腸沾黏的機率。

◎胰十二指腸的解剖位置如下圖

Pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure or PPPD) 術前及術後特別醫囑

◎ 術前order

1. check CBC/BUN/Cr/GOT/GPT/Bil(T/D)/Na/K/Glu/CRP/Alb, Tumor marker: CEA/CA199
2. CXR/EKG
3. Fleet 1btl or Klean-prep 1bag at 7pm (通腸的目的在於促進術後排氣)
4. On NG before OR
5. Pipril 4g x 2次 帶入OR (通常3小時需追加一劑，特別是腹腔鏡及機器人手術，手術時間通常在6小時左右, 用第三代的原因是因為whipple 手術病人常見感染為膽道及厭氧菌感染，且感染機率會大於其它手術，研究證實使用第三代抗生素感染機率小於第二代)
6. 簽組織庫同意書

◎ 術後order

1. check CBC/BUN/Cr/GOT/GPT/Bil(T/D)/Na/K/Glu/CRP/Alb on POD1/3/7
2. check VB amylase level on POD1/3/7 (請兩條VB都check，為了偵測術後pancreatic leak)
3. Pipril 4g q6h +stat IVD (抗生素通常會打至病人進食正常才會停掉)
4. Transamine 1 amp q8h +stat IVD x 2 days (通常術後出血在兩天內發生，打兩天就好)
5. Pantoloc 1 mp QD + stat IVD (病人進食正常才停掉, 避免壓力性潰瘍)
6. Albumin 1 btl bid+stat x 3 days (自費)  (增進傷口癒合及避免組織水腫)
7. Clinimix 1 bag QD +stat (病人進食正常才停掉)
8. D2.5 S 1btl QD + stat
9. N/S 1 btl for drug

實習/PGY醫師專區

由於現在的醫學教育及工時的關係，實習醫師及PGY醫師在一般外科的角色會以在病房為主(不能讓你們太累)，我們有很多有特色的手術，包括腹腔鏡及機器人胃癌、胰十二指腸手術，有時候甚至會有其它醫院或對岸的醫師來醫院觀摩，若想看的可以跟總醫師聯絡，學長姐人都很好，不會打人頂多罵人而己，我也是被罵大的。請多體諒一般外科的總醫師，他們真的很辛若，一天接40-50通電話是很正常的(不差你這一通)，晚上沒睡也是很正常的，脾氣不好也很合理。

◎ 查房的時間

星期一/二/三/四/五: 通常在下午手術空檔或手術後，儘量會在5:00pm前，若超過請自行下班。

◎ 基本原則

基本上病人是完全交給你們處理，但請先將我的部落格看完，這個部落格其實最主要是寫給你們看的，請你們很快的可以掌握病人的狀況及、如何處理病人的complaint及如何跟病人應對，我想應該沒有其它醫師會花時間寫這些東西。若覺得病人有需要的治療及檢查，不用擔心核刪的問題，將病人處理好是最重要的。

◎  VB 的移除

這是我最常被問及覺得最困難用一定的標準去衡量那些病人是可以拔除的，甚至我們的junior resident 也不是搞的很清楚，不過基本上消化外科手術的病人大概要符合下列條件才能拔除。

1. 病人必須intake 正常
2. 必需沒有感染的情形
3. 引流液必須乾淨 (若明顯有pus, bile, stool, 或fresh blood請勿拔)

另外也要看手術的大小決定拔的時機，如膽囊切除手術如果沒有bile leak或出血通常會早一點拔(出院當天拔)，若像胰十二指腸切除手術，通常會保守一點，量通常會等乾淨一點且少於30ml/day才拔。

◎ VB的量多少能拔

若是乾淨的(腹水的顏色或淡粉紅色)且病人飲食狀況正常，沒有感染情形，量不是重點，若是簡單的手術，如膽囊切除手術如果沒有bile leak或出血，100ml/day左右拔也沒有問題。

見習醫師專區

我知道你們有些同學感情不好，交班每個人的重點不同，有些甚至沒交班或亂交一通，這在你們見習時期是很可惜的，有些科甚至這輩子只來這一個星期，若沒迅速的融入，轉眼間就要離開了。交班在醫學生涯是很重要的一環，好的交班才能讓你們很快的進入狀況，特別是值班時的交班，病人有問題時常需要第一時間就要處理，沒辨法讓你慢慢的去了解病人的病史，只有靠交班才能快速的掌握病人的狀況，在見習時也一樣。基本上這個部落格是寫給見習醫師、實習醫師及病人看的，這些基本的手術及術後照顧及恢復是你們來消化外科應該要會的，希望你們能好好利用這個滿滿的大平台。

◎ 以下是跟我的見習醫師Schedule

星期一: 請8:30 am 至開刀房10房跟刀，跟刀結束後查房，若超過5點請自行下課。
星期二: 請9:00 am 至二樓外科門診跟診，下午請至21房跟刀，中午12點若還沒下診請自行離開吃午餐。
星期三: 請8:30 am至開刀房6房跟刀，跟刀結束後查房，若超過5點請自行下課。
星期四: 莒光日，可以自行利用時間看病人或看你想看的刀(建議可以至27房看減重手術，看了你就知道維持體重的重要)，查房時間不一定，若有刀的話通常會是機器人手術(9點在26房)。
星期五: 請9:00 am至二樓外科門診跟診，下午查房(通常1:30~2:00 pm)

◎ 應該有的態度

態度決定一切，認真的同學基本上應該都可以有很好的收獲，請多問問題，有問題才能知道怎麼教你，若對一般外科沒興趣或有其它安排的想消失也可以，畢竟人生沒有必要花時間在自己沒有興趣的地方，分數也不會打的很低。

個人簡歷

現職

國立成功大學附設醫院 一般外科代理主任
教育部定助理教授

台灣外科醫學會副秘書長
中華民國消化外科醫學會監事

中華民國內視鏡外科醫學會理事

台灣達文西機器人手術指導醫師

臨床專長

機器人手術
腹腔鏡手術
胃腸肝膽胰手術
消化腫瘤手術

研究領域

機器人及腹腔鏡手術
胃癌
胰臟癌

學歷

國立成功大學 臨醫所博士班畢業
台北醫學大學醫學系畢

經歷

名古屋藤田保健醫院消化外科研習醫師
台南市立醫院一般外科主治醫師
國立成功大學一般外科住院醫師

專業執照

消化系外科專科醫師
內視鏡外科專科醫師
外科專科醫師
醫師執照

獲獎及榮譽

2018年 內視鏡外科年會最佳論文
2016年 內視鏡外科年會最佳論文
2012年 內視鏡外科年會最佳手術錄影帶競賽獎

門診時間

台南成大醫院 星期二、五早上


http://service.hosp.ncku.edu.tw/Tandem/MainUI.aspx

Ⓞ 肝腫瘤手術概論

       肝臟手術大概是消化系外科手術變異性最大的一個部份，很難從簡單的幾篇文章讓大家了解肝臟手術的全貌，不過還是希望能經由這篇文章能盡量讓病人及家屬有基本的概念。
      肝臟手術可以從很簡單到很複雜，手術時間可以從半個小時到超過十二個小時，失血量可以從零到幾千CC，病人可以從術後兩天出院到術後一個月還出不了院，造成這些變異的主因在於肝臟解剖構造相較於其它器官複雜。從解剖來看肝臟總共有八葉，每一葉都有不同的手術方式及技巧，也因此發展了各種不同的手術器械來幫助肝臟手術的進行，有些腫瘤只需要部分切除，有些甚至需要切除5到6葉，有些部分切除手術甚至比大範圍切除手術困難，若侵犯至主要膽道系統甚至需要膽道的重建或血管的重建，這也是肝臟手術迷人及具有挑戰的地方。

學術研究

◎ 學術榮耀

1. 成大醫院教學優良總住院醫師 (2008)

2. 台灣內視鏡外科醫學會最佳手術錄影帶競賽獎 (2012)

3. 台灣內視鏡外科醫學會最佳論文獎 (2015)